רצפת האגן, אותו מקום "מסתורי" ומוצנע בין רגלינו, משמשת מוצא למספר פתחים חשובים: צינור השתן, הנרתיק (אצל האישה) ופי הטבעת. ההריון והלידה גורמים, במקרים רבים, לפגיעה ברצפת האגן של האשה, ובעקבותיה לסבל פיזי, לאי נוחות  ולמבוכה. איך זה קורה, ומה הן הדרכים לתיקון הנזק.

מאת: יהודית שריג, פיסיותרפיסטית בית חולים ליס ליולדות.

 

ההריון והלידה גורמים, במקרים רבים, לפגיעה ברצפת האגן של האשה, ובעקבותיה לסבל פיזי, לאי נוחות  ולמבוכה. איך זה קורה, ומה הן הדרכים לתיקון הנזק.

  

רצפת האגן, אותו מקום "מסתורי" ומוצנע בין רגלינו, משמשת מוצא למספר פתחים חשובים: צינור השתן, הנרתיק (אצל האישה) ופי הטבעת. אזור זה, הנמצא בקרקעית האגן, מועד לפורענויות רבות, ולפיכך רב מספר המומחים האמונים על הטיפול בו: אורולוגים, אורו-גינקולוגים, גינקולוגים, סקסולוגים, גסטרו-אנטרולוגים, כירורגים, מיילדות ופיסיותרפיסטיות, המתמחות בשיקום רצפת האגן. 

רצפת האגן מורכבת מרקמות חיבור, עצבים, כלי דם ושרירים, היוצרים כולם יחד  מעין "טרמפולינה" בפתחו התחתון של האגן. מעל "טרמפולינה" זו מונחים אברי האגן (שלפוחית, רחם וחלחולת), ובקומה אחת מעליהם גם אברי חלל הבטן.

לשרירי רצפת האגן מספר תפקידים: כיווצם גורם לסגירת הסוגרים, להרמת אברי האגן ולהפעלתם של מספר רפלקסים, המתבטאים בהרפיית שריר השלפוחית ושריר החלחולת (רקטום), ובכך הם מאפשרים לנו לשלוט על הצרכים. שרירים אלו גם עוזרים בשמירה על מנח נכון של השלפוחית, הרחם והחלחולת באגן, בזמן פעילות ובזמן מנוחה.

כאשר קיימת פגיעה בשרירים אלו, נפגעת יכולתם לתמוך באברי האגן, וכתוצאה מכך, כל פעילות המגבירה את הלחץ התוך בטני, כמו שיעול, עיטוש, קפיצה, ריצה, צחוק, הרמת חפצים או ילדים ועוד, עלולה לגרום ללחץ כלפי מטה של אברי האגן. שרירי רצפת אגן פגועים, שאינם יכולים למנוע מתיחת רקמות חיבור ו/או להביא לסגירה מוחלטת של הסוגרים, לא יוכלו למנוע דליפת שתן, גזים וצואה, כמו גם צניחת שלפוחית, רחם וחלחולת.

עם הזמן, רצפת האגן כולה עלולה לצנוח, ובכך לגרום קשיים בהתרוקנות (עצירויות וקושי במתן שתן), הגוררים בילוי ארוך בשירותים, מלווה בלחיצות ארוכות ומפרכות, המחמירות את הצניחות ופוגעות בעצבי רצפת האגן. עצבי רצפת אגן פגועים מובילים לאי שליטה על הסוגרים ולדליפות שתן וצואה.

 

בעייה הגיינית וחברתית

אחת מבעיות רצפת האגן  הנפוצות ביותר בקרב נשים, הנה אי נקיטת שתן (= דליפת שתן). בעיה זו מוגדרת כבעיה היגיינית וחברתית, המשבשת את התפקוד היומיומי, המקצועי והחברתי של הסובלים ממנה. שכיחות הפרעה זו בקרב אוכלוסיית הנשים מגיעה לכ- 25%-30%, ושיעור זה עולה ביחס לגיל, ומגיע בשיאו לכמחצית מאוכלוסיית הנשים.

ולמרות השכיחות הגבוהה, נמנעים הסובלים מההפרעה מלהודות בקיומה ולדבר עליה, ובכך אינם תורמים להגברת המודעות לה בציבור.

ההפרעה בשליטה על הצרכים (שתן ו/או צואה) יכולה לנבוע מכמה גורמים, או מהשילוב ביניהם: תורשה (איכות רקמות חיבור ומספר סיבי שריר נמוכים), גיל (ככל שעולה הגיל עולה הסיכוי לסבול מאי שליטה בסוגרים), מין (נשים צעירות נפגעות פי 7 מאשר גברים), מחלות (נוירולוגיות, מטבוליות, מחלות שלד – שריר, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, שימוש בתרופות), אורח חיים, הגורם ללחץ תוך בטני כרוני (השמנה, שיעול ו/או עצירות כרוניים, ספורט, עישון), טראומה (תאונות, ניתוחים), לידות טראומטיות (תינוקות מעל 3700 גר', שלב לחיצות ארוך, לידות מכשירניות, חתך ו/או קרעים נרחבים), ולידות חוזרות (כל לידה מגבירה את הסיכוי לפתח ליקויי רצפת אגן).

 

מה גורם לעומס?

במהלך ההריון מתרחשים בגוף האישה כמה שינויים פיזיולגיים, המובילים לעומס רב על רצפת האגן וכתוצאה מכך, להיחלשותה ולפגיעה בתפקוד השרירים בה: הרחם גדל ומשקלו גורם לעלייה כרונית בלחץ התוך בטני. הורמוני הרלקסין והפרוגסטרון, המופרשים במהלך ההריון, מגמישים את רקמות החיבור (כדי לאפשר לגוף להתרחב במידה הדרושה לתהליך הלידה). הורמונים אלו גורמים לרפיון משני של השרירים ברצפת האגן, מאחר והם נאחזים בעיקר ברקמות חיבור. היות ושרירי רצפת האגן אמורים, בין שאר תפקידיהם, גם למנוע צניחות, קרי, להגן על רקמות החיבור מפני מתיחת יתר וקריעה, חולשתם משבשת למעשה את תפקודם בכל הקשור להגנה על אותן רקמות חיבור.

במהלך ההריון חלים גם שינויים בדופן הבטן: ההיפרדות הפיזיולוגית בין שרירי הבטן הישרים והתארכותם עד כדי תוספת של כ- 15 ס"מ, כתוצאה מגדילת הרחם ומהשפעת ההורמונים, גורמת להיחלשותה של דופן הבטן הקדמית. החלשות זו נמצאה כגורמת לשינוי ויסות הלחצים בזמן מאמץ. במצב תקין, כאשר שרירי הבטן מגיבים להעלאת הלחץ התוך בטני בעוצמה ובמהירות תקינים, סך כל הלחצים התוך בטניים מושלכים אחורה, לכיוון עצם הזנב, ואינם מזיקים לרצפת האגן. אולם כאשר שרירי הבטן מגיבים לאט וחלש מדי,  נופל הלחץ קדימה יותר, ומזרז תהליכים של צניחה ואיבוד שתן. כתוצאה מהיחלשותן של רקמות החיבור באגן, תתכן צניחה של צוואר השלפוחית המובילה לירידת השופכה אל מתחת לרצפת האגן בזמן מאמץ, ולשינוי מפל הלחצים בין השופכה לשלפוחית - תופעה הגורמת לדליפת שתן.

 סקר שנעשה בארצות המערב בנשים הרות, הראה שכלל העומסים הנ"ל מביא לשכיחות של 60% הפרעות בשליטה על השתן במהלך ההריון, ומתוך כלל הסובלות מההפרעה, 20% תשארנה אתה גם לאחר הלידה.

מובן שעם כל לידה נוספת, וללא טיפול מתקן בין הלידות, הקושי גדל ומוביל להפרעה תפקודית קשה יותר.

אולם עיקר הנזק לרצפת האגן (כ – 50%) נגרם במהלך הלידה הראשונה. בכל שלב משלבי הלידה עלולים גורמים שונים לעכב את התקדמות הלידה ולהאריך אותה. ככל שהשלבים ארוכים יותר, המתח והלחץ על השרירים והעצבים גדל, ועמו הסיכוי להתערבות מכשירנית, וכך גם הנזק שנגרם לרצפת האגן, והבעיות התפקודיות שעלולות להיווצר. מניעת הנזקים לרצפת האגן מתחילה, בעצם, עוד לפני הלידה, נמשכת בתהליך הלידה, ומסתיימת לאחריה.

 

הכנה ללידה:

בקורס ההכנה ללידה, המתקיים בביה"ח ליס ומנוהל ע"י מיילדות, לומדת האישה ההרה לזהות את שרירי רצפת האגן, לתרגלם ולהשתמש בהם נכון ביומיום, כדי להבטיח הגנה בהריון ולאחר הלידה. בנוסף, מיודעת האשה לגבי כל הצפוי לה בתהליך הלידה ובחדרי הלידה, ובאפשרויות העומדות בפניה כפתרונות לבעיות השונות (כמו: ריבוי תנועתיות, הקפדה על תנוחות ונשימה נכונות, כדי למנוע התקעות של העובר והארכת הלידה), הנובעות מחוסר יכולתה לחוש את מהלך הלידה ולהגיב נכון, עקב האלחוש.

בנוסף, לומדת האשה טכניקות להגמשת רצפת האגן, כהכנה למעבר העובר דרכה, במטרה למנוע או לצמצם קרע ו/או חתך. כן היא לומדת ללחוץ נכון (תוך כדי נשיפה והתארכות) בעת מתן צואה, כדי להרגיל אותה לטכניקת לחיצה שתצמצם את הנזק לרצפת האגן בשעת הלידה.

 

בזמן הלידה:

מומלץ ליישם את אותן טכניקות, מאחר והצוות המיילדותי מודע לחשיבותן ומיומן בהן. עוד בזמן שהותה במחלקת היולדות מקבלת היולדת הטרייה הדרכה להנקה נכונה ותמיכה נפשית, ממדריכת הנקה מיומנת.

 

לאחר הלידה:

כל יולדת יכולה להשתלב בקורס להתעמלות לאחר לידה, המנוהל ע"י פיסיותרפיסטית במכון לפיסיותרפיה. במהלך קורס זה היא מקבלת הדרכה ולומדת על תהליך ההחלמה של רצפת האגן, ועל הצורך בשימוש יזום בשרירים אלו, בתפקוד היומיומי, כדי למנוע את קיבועם של הנזקים הפיסיולוגיים הנגרמים בתהליך ההריון והלידה, והפיכתם לפתולוגיים. היולדת גם לומדת את הדרכים שעליה לנקוט כדי לשמור ולטפל ברצפת האגן לאחר טראומת הלידה, למשל- הימנעות מספורט, מעצירויות ומשיעול לא מבוקרים).

בנוסף, שומעת האשה הסברים על האפשרות שהשרירים לא יחזרו לתפקוד תקין, לאחר ששת שבועות משכב הלידה, במהלכם מחלימות הרקמות וההורמונים חוזרים לרמתם הנורמלית, ועל הצורך לפנות לטיפול מתאים; על הדרכים הקיימות היום לטיפול שמרני, ועל סיכויי ההצלחה לחזור לתפקוד מלא כמקודם.

כמובן שבמסגרת הקורס לומדת האשה להתעמל נכון, בצורה שאינה מעלה את הלחץ התוך בטני, ולהחזיר לכושר את השרירים שנפגעו הכי הרבה בהריון (שרירי הבטן), בלידה (שרירי רצפת האגן) ובהנקה (שרירי הגב וחגורת הכתפיים).

 

במקרים בהם סובלת האישה מתכיפות ודחיפות במתן שתן, מאי יכולת למנוע דליפת שתן וצואה, מצניחת אברי האגן, מעצירויות, או מכאב שאינו חולף לאחר תקופת משכב הלידה, עליה לגשת לאבחון רופא מומחה (בהתאם לסוג הבעיה ממנו היא סובלת).

במידה והאישה סובלת מבעיה קלה עד בינונית, היא תתאים לטיפול שיקומי פיסיותרפי (אורולוגי, גינקולוגי, אנו-רקטלי, וסקסולוגי). שיקום זה כולל: בדיקה, הדרכה וטיפול. הטיפולים הנם ידניים, ע"י מכשיר ביופידבק (לזיהוי ולימוד התפקוד התקין של שרירי רצפת האגן), ע"י גירויים חשמליים (לזיהוי, לחיזוק ולשיכוך כאבים), וע"י תרגול עצמי בבית ורכישת אוטומציה מחודשת של פעולת שרירי רצפת אגן תקינה ביומיום.