שמיעה תקינה מהווה אבן יסוד בפיתוח כישורי שפה, דיבור ותקשורת של התינוק. כישורים אלה מייחדים אותנו כבני אנוש. אולם, 1-3 תינוקות מכל 1000 נולדים עם ליקוי קבוע בשמיעה, הפוגע ביכולת התקשורת שלהם עם הסביבה. קיימת חשיבות רבה לאתר מוקדם ככל האפשר ליקוי בשמיעה שכן החודשים הראשונים לחיים נחשבים קריטיים מבחינת רכישה אופטימאלית של מיומנויות תקשורת.

מאת: ד"ר דפנה ארי-אבן רוט, ד"ר יעקב קוינט, פרופ' מינקה הילדסהיימר באדיבות נשים שיבא.

שירי כבודי-אביב

שמיעה תקינה מהווה אבן יסוד בפיתוח כישורי שפה, דיבור ותקשורת של התינוק. כישורים אלה מייחדים אותנו כבני אנוש. אולם, 1-3 תינוקות מכל 1000 נולדים עם ליקוי קבוע בשמיעה, הפוגע ביכולת התקשורת שלהם עם הסביבה. קיימת חשיבות רבה לאתר מוקדם ככל האפשר ליקוי בשמיעה שכן החודשים הראשונים לחיים נחשבים קריטיים מבחינת רכישה אופטימאלית של מיומנויות תקשורת. מיומנויות אלה הינן בעלות השפעה מכרעת על מגוון תחומים בהתפתחותו של היילוד, החל בהתפתחות השפה והדיבור, דרך מיומנויות חברתיות וכלה ביכולות לימוד ויכולות קוגניטיביות. תינוק לקוי שמיעה שאינו משוקם מוקדם ככל האפשר עלול לסבול מעיכוב בהתפתחות בתחומים אלה בהשוואה לבני גילו השומעים ויפתח פער שלא תמיד ניתן יהיה להדביקו. יצוין כי עיכוב זה עלול להיווצר גם במקרים של ליקוי בשמיעה בינוני ואף קל.

 

בדיקת הפלט האקוסטי

בסוף שנות ה - 70 תוארה לראשונה תופעת "הפלט האקוסטי" על ידי חוקר אנגלי בשם david kemp. פלט אקוסטי הינו אנרגיה אקוסטית בעוצמה נמוכה הנוצרת ע"י הקוכליאה וניתנת למדידה בתעלת השמע החיצונית. קיימת הסכמה כי מקור הפלט האקוסטי הוא באנרגיה מכאנית הנוצרת ומשתחררת כתוצאה מהפעילות המיקרומכאנית של תאי השיער החיצוניים שבאיבר קורטי. אנרגיה זו מיועדת להגברת התנועה המכאנית של הממברנה הבזילרית (cochlear amplifier). בתהליך זה חלק מהאנרגיה מועברת החוצה דרך עצמימי השמע לעור התוף ולתעלת השמע החיצונית, שם ניתן למדוד אותה כאנרגיה אקוסטית. למעשה נקלטת האנרגיה המוחזרת מתאי השיער החיצוניים כתגובה לצליל, ומכאן שם הבדיקה "הדים קוכלאריים". התגלית של תופעת הפלט האקוסטי, הובילה לפריצת דרך משמעותית בתחום בדיקות סינון השמיעה ביילודים ובסוף שנות ה- 80 פותח מכשור שמאפשר לבצע את בדיקת ה- oae באופן קליני.

בדיקת ה- transient evoked otoacoustic emissions (teoae) היא בדיקת פלט אקוסטי בה משמיעים גירוי מסוג נקישה לאוזן ורושמים את הפלט האקוסטי בעזרת מכשור מיוחד. נמצא כי ניתן לרשום פלט אקוסטי מאוזניים בעלות שמיעה תקינה וכי כאשר קיימת ירידה בשמיעה מעל 30 דציבל בטווח התדרים 1.5-4.0khz לא ניתן לרשום פלט אקוסטי. מכאן החשיבות הרבה של הבדיקה: רישום פלט אקוסטי מעיד על פעילות תקינה של תאי השיער החיצוניים ומשמעות הדבר שהשמיעה באוזן זו היא בגבולות הנורמה. העדר רישום פלט אקוסטי עלול להעיד על בעיה באוזן החיצונית, התיכונה או הפנימית.

במהלך בדיקת ה- teoae מונחת אוזנית זעירה בפתח האוזן החיצונית של התינוק (probe) המכילה משדר המשמיע את הצליל לאוזן ומיקרופון הקולט את הפלט האקוסטי החוזר מהאוזן הפנימית. הפלט מועבר למחשב בו הוא עובר מיצוע ועיבוד ותוך דקות ספורות, נרשמת על צג המחשב תגובת האוזן לצליל שהושמע לה. בדיקה זו עונה על הקריטריונים הנדרשים מבדיקת סינון: הבדיקה אובייקטיבית, מהימנה, מהירה (נמשכת מספר דקות), מאפשרת לבדוק כל אוזן בנפרד, אינה פולשנית, פשוטה לביצוע ומאפשרת לאתר את מרבית לקויי השמיעה.

ב- 1993 נערך כנס מטעם ה-national institutes of health (nih)⁵ בנושא קביעת קונצנזוס לאיתור מוקדם של ליקויי שמיעה ביילודים. המלצות ה- nih היו יישום תוכניות סינון שמיעה אוניברסאליות שיבוצעו עד גיל 3 חודשים, על מנת להתחיל את שיקום השמיעה לא יאוחר מגיל 6 חודשים. אופן הסינון המומלץ היה בעזרת בדיקת oae לכל היילודים טרם שחרורם מבית החולים בשל זמינות האוכלוסייה הנבדקת. לנכשלים בבדיקת ה-oae הומלצה בדיקת abr. מאז ההצהרה האמורה הוחל ביישום בדיקות סינון שמיעה אוניברסאליות וכיום תוכניות מקיפות לסינון שמיעה של יילודים פועלות ומבוססות במרבית המדינות בארצות הברית ובמס' מדינות באירופה.

 

שיטות סינון שמיעה ביילודים

כיום, קיימות שלוש שיטות המקובלות לסינון שמיעה אוניברסלי ביילודים:

1         teoae- השיטה הנפוצה ביותר היא בדיקת פלט אקוסטי המעוררת ע"י גירוי מסוג נקישה כפי שתוארה לעיל.

2         dpoae- distortion product otoacoustic emissions - בדיקת פלט אקוסטי המעוררת כתגובה לשני צלילים טהורים המושמעים בו זמנית. בדיקה זו ספציפית יותר לתדרים, אולם היא פחות רגישה לירידות קלות בשמיעה.

3         - aabrautomated auditory brainstem response - בדיקת abr אוטומטית הנרשמת כתגובה לגירוי מסוג נקישה בעוצמה קבועה מראש של 30dbnhl או 35dbnhl. בדיקה זו קצרה באופן משמעותי מבדיקת ה- abr הקונבנציונאלי, הנחשב ל- gold standard, אך עדיין אורכת זמן רב יותר ויקרה יותר בהשוואה לשתי השיטות האחרות.

הגורמים המכריעים בבחירת שיטת הסינון הם: מספר היילודים הנבדקים במסגרת תוכנית הסינון, רגישות וסגוליות של הבדיקות השונות, משך הבדיקה ועלותה. כמו כן, קיימת אפשרות לשלב שתי שיטות סינון שמיעה, לדוגמא: בדיקת teoae לכלל היילודים ובדיקת aabr לנכשלים בבדיקה  זו.

 

תוכנית סינון שמיעה ביילודים במרכז הרפואי ע"ש שיבא

בעקבות המלצות ה- nih, החל משנת 1997 מכון שמיעה ודיבור בשיתוף עם מחלקת יילודים (תינוקות ופגים) במרכז הרפואי ע"ש שיבא החלו להפעיל תוכנית ראשונה מסוגה בארץ של סינון שמיעה אוניברסלי ביילודים. מטרת התוכנית הינה הורדת גיל אבחון ליקוי שמיעה בתינוקות לגיל 3 חודשים והתחלת שיקום שמיעתי לא יאוחר מגיל 6 חודשים. כיום פועלות בארץ תוכניות סינון שמיעה במרכזים רפואיים נוספים ובהם: הדסה עין-כרם, וולפסון, מאיר, בילינסון וקפלן ולאחרונה במרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי.

פרוטוקול הסינון במרכז הרפואי ע"ש שיבא כולל את השלבים הבאים: היילודים עוברים בדיקת teoae אחת או שתיים בהתאם לצורך במחלקת היונקים טרם שחרורם מבית החולים. במידה והתינוק עובר את הבדיקה בהצלחה הוא משוחרר מהליך הסינון. במידה והיילוד עולה חיובי בסינון בשתי הבדיקות באוזן אחת או שתיים, הוא מוזמן לבדיקת teoae שלישית בגיל 2-4 שבועות במכון שמיעה ודיבור. תינוק שעולה חיובי בבדיקה זו מופנה מיידית לרופא א.א.ג ומוזמן לבדיקת abr. במידה ותוצאות ה- abr מצביעות על ליקוי בשמיעה התינוק עובר אבחון שמיעה מלא הכולל בדיקת abr לגירוי נקישה בהולכת אויר והולכת עצם ולגירויים טונליים, בדיקת שמיעה התנהגותית וטימפנומטריה על מנת לאפיין את ליקוי השמיעה. מידע זה חשוב במיוחד לצורכי שיקום שמיעתו של התינוק. תינוק שאותר כלקוי שמיעה מופנה למסגרת חינוכית משקמת. כמו כן התינוק מופנה לרופא א.א.ג על מנת לנסות לאתר את גורם הליקוי ולבדוק האם נלוות אליו בעיות רפואיות נוספות.

חשוב לציין כי ללא תלות בתוצאות בדיקת סינון השמיעה, כל היילודים הנמצאים בסיכון גבוה לירידה בשמיעה עפ"י הקריטריונים של ה- joint committee on infant hearing (2000) ממשיכים בהליך אבחון שמיעה מלא כולל בדיקת abr ומעקב שמיעתי לאורך זמן במכון השמיעה והדיבור עד קבלת אודיוגרמה מלאה. מעקב צמוד במיוחד ניתן לתינוקות הנולדים עם cmv. כל יתר היילודים העוברים את בדיקת סינון השמיעה בהצלחה ממשיכים את המעקב המקובל בגיל 7 חודשים בתחנות "טיפת-חלב".

קיימים מקרים נדירים של תינוקות הסובלים מליקוי בשמיעה, המוגדר כנוירופתיה אודיטורית (auditory neuropathy), המאופיין ברישום פלט אקוסטי תקין בנוכחות בדיקת abr פתולוגית. מקרים אלה ניתנים לזיהוי רק ע"י שילוב של בדיקת oae ובדיקת abr.

ממצאי התוכנית מצביעים על כך שבעקבות הפעלת תוכנית סינון שמיעה אוניברסאלי במרכז הרפואי ע"ש שיבא חציון גיל אבחון ליקוי שמיעה קבוע עומד על 1.6 חודשים וחציון הגיל בו התינוק מופנה לשיקום שמיעה עומד על 3.6 חודשים. מכאן שהושגה המטרה של הורדת גיל אבחון ליקוי שמיעה לגיל 3 חודשים והתחלת שיקום שמיעתי לא יאוחר מגיל 6 חודשים בהתאם להמלצות ה- nih.

על מנת לוודא שאין מקרים של תינוקות שעברו את בדיקת הסינון בהצלחה ובהמשך התברר שהם לקויי שמיעה, או לאתר תינוקות בעלי ירידה בשמיעה מסוג late onset נערכה פניה למסגרות שיקום השמיעה השונות ברחבי הארץ. עד כה לא נמצא במסגרות השונות אף מקרה מסוגים אלה. יש לציין שברחבי העולם, תוכניות סינון שמיעה דומות אינן יכולות לתת מענה לשאלה זו בשל העדר מערכת שיקום ארצית המרכזת את כל לקויי השמיעה.

קיימת חשיבות מכרעת לאיתור מוקדם ככל האפשר של לקויי שמיעה לצורך שיקום שמיעה מוקדם, יעיל ומהיר יותר. כיום קיימות אפשרויות שיקום מגוונות וחדישות הכוללות מכשירי שמיעה דיגיטאליים ובמידת הצורך שתל קוכלארי המאפשרות לשקם שמיעתם של לקויי שמיעה, להפחית את החסכים הנובעים ממנו ולהעניק להם הזדמנות להשתלב בחברה.

בד בבד התפתחו טכנולוגיות חדישות המאפשרות לערוך בדיקות סינון שמיעה ביילודים סמוך ללידתם בעזרת בדיקת הפלט האקוסטי (oae) ו/או בדיקת אוטומטית של פוטנציאלים מעוררים מעצב השמיעה (aabr).

מוסדות בריאות עולמיים המליצו על ביצוע בדיקות סינון שמיעה בעזרת טכנולוגיות אלה לכלל היילודים טרם שחרורם מבית החולים. פרוטוקול זה מיושם כיום במספר מרכזים רפואיים בישראל.

הרחבת יישום בדיקות סינון השמיעה לכל המרכזים הרפואיים בישראל יבסס את מעמדה של מדינת ישראל בעולם בתחום זה ויעניק ללקויי השמיעה הנולדים בישראל איכות חיים גבוהה מרגע לידתם ואפשרות להשתלב ולתרום לחברה.