תסחיף מי שפיר – אימת המיילדות המודרנית
שלח לחברתסחיף מי שפיר הוא מצב בו במהלך הלידה מי שפיר אשר אמורים לעטוף את העובר ולהגן עליו חודרים למערכת כלי הדם הורידית של האם וגורמים להופעת תסמונת קלינית אשר מהווה סיכון חיים משמעותי מאד לאם. במצב זה עלול להיווצר שינוי פתאומי במצב היולדת הקשור בפגיעה במערכות הגוף החיוניות לחיים.
מאת: פרופ' אוריאל אלחלל, מנהל המרפאה להריון בסיכון, הדסה עין כרם
תסחיף מי שפיר הוא מצב בו במהלך הלידה מי שפיר אשר אמורים לעטוף את העובר ולהגן עליו חודרים למערכת כלי הדם הורידית של האם וגורמים להופעת תסמונת קלינית אשר מהווה סיכון חיים משמעותי מאד לאם. במצב זה עלול להיווצר שינוי פתאומי במצב היולדת הקשור בפגיעה במערכות הגוף החיוניות לחיים. היארעות תסחיף מי שפיר היא נדירה ביותר ושכיחותה נעה בין 1:8,000 ל -1:80,000 הריונות לפי דיווחים שונים. תסמונת תסחיף מי השפיר יכולה לכלול הפרעות במערכת הלב וכלי הדם, פגיעה קשה במערכת הנשימה והפרעות מצד מערכת הקרישה. השינוי במצבה של היולדת הוא פתאומי ומתרחש לרוב במהלך הלידה או מיד לאחריה. הבעייתיות במצב רפואי קשה זה היא בהיותו בלתי צפוי, ללא סימני אזהרה מקדימים עם פגיעה במערכות החיים החיוניות אשר בשל החומרה הקשה של הפגיעה הראשונית בחלק מהמקרים שהיא לעיתים בלתי הפיכה עלולה להסתיים במות האם ובמות הוולד למרות טיפול מיידי ומיטבי על ידי הצוות המטפל. גורמי סיכון שיוחסו לתסחיף מי שפיר כוללים ניתוחים קיסריים, קרע של הרחם או קרעים בצוואר הרחם, שליית פתח או שליה נעוצה, (זירוז לידה) השראת לידה, גיל אימהי מעל 35 ומצוקת עובר ואולם כל המצבים הללו הינם שכיחים למדי ואין בהימצאותם בלבד אזהרה בפני העומד להתרחש.
בתיאורים הראשונים של המקרים בשנות השלושים והארבעים במאה הקודמת תוארו מרבית הנשים כסובלות מהופעה סוערת של התסמונת שהסתיימה במות האם. תסמונת תסחיף מי שפיר כפי שתוארה במקור היתה קטסטרופלית ובה האישה שוקעת באופן פתאומי בהלם שמקורו בירידה חדה בתפקוד הלב, באובדן הכרה, ובתוך פרק זמן קצר הופעת דמם רב תופעות של קרישה תוך כלית מפושטת ומוות. היום ניכר כי לתסמונת תסחיף מי השפיר יש טווח הופעה רחב החל מקוצר נשימה דמם מוגבר וירידה בלחץ הדם אשר חולפים לאחר טיפול רפואי וניתוחי מתאים וכלה בתמונה סוערת ביותר כפי שתוארה בתיאורי המקרים הראשונים.
התסמונת כאמור מורכבת משלושה מרכיבים עיקריים: אי ספיקת לב, אי ספיקה נשימתית וקרישה תוך כלית מפושטת. אי ספיקת הלב יכולה להתבטא בחולשה קיצונית, בירידה במצב הכרה, במצב של הלם חריף (שוק) המלווים בירידת לחץ דם, בהפרעות בקצב הלב (אריטמיה) ובביטוי של סימני מצוקה עוברית אשר יכולים להתאפיין בשינויים פתולוגיים בניטור העוברי עקב ירידה חדה בחימצון שלו. אי ספיקה נשימתית מובילה לירידת כמות החמצן בדם האימהי ומתבטאת באי שקט נפשי וגופני, בקוצר נשימה, בכחלון ולעיתים אף בפרכוס כללי של האם. הקרישה התוך כלית המפושטת מתבטאת מחד בקרישיות יתר בכלי דם מסויימים ודמום מסיבי מאיברים אחרים עקב צריכת יתר של גורמי הקרישה בדם. הדמם מתבטא בדר"כ כדמם עז שמקורו מהרחם אך במידה שנדרשים לביצוע ניתוח קיסרי דחוף על מנת להציל את חיי העובר הדמם מופיע בכל הרקמות של החתך הניתוחי.
השונות הרבה בדיווחי היארעות תסמונת תסחיף מי שפיר נובעת מקשיים באבחון שהוא לרוב על דרך השלילה. הדבר נכון במיוחד במקרים בהם האישה שורדת את האירוע בין היתר מאחר שהאבחנה היא קלינית ולעיתים אף שנויה במחלוקת. גורם נוסף להיארעות השונה הוא היות התסמונת מאד מגוונת מבחינת חומרתה ומרכיביה כך שמקרים קלים יחסית נותרים לא מאובחנים ולא מדווחים. התמותה האימהית מתסחיף מי שפיר מהווה אחת הסיבות החשובות לתמותה אימהית בלידה ומהווה כ -10-16 אחוזים מכלל תמותת האמהות בעולם המערבי. מרבית מקרי התמותה מתרחשים בלידה עצמה או ביממה שלאחריה. מאז הדיווחים הראשונים על תסחיף מי שפיר חלה ירידה משמעותית בתמותה שדווחה בתחילה כקרובה ל90%-100% וירדה ל-% 30 -13% בשנים האחרונות. עיקר הסיבות לירידה בתמותה היא דיווח הכולל נשים אשר נחשדו כסובלות מתסחיף מי שפיר ושרדו את התסמונת ללא תמותה אשר לא נכללו בסדרות מוקדמות יותר, שיפור מתמיד ביכולות הטיפול ביחידות לטיפול נמרץ וטיפול מושכל במרכיבי דם ופלסמה אשר משפר את סיכויי ההישרדות. סימן נוסף לשיפור בטיפול במקרים קשים אלה הוא הירידה בתחלואה הנוירולוגית לאחר התסמונת. בסדרה של קלרק מ-1995 נצפה נזק נוירולוגי בכ-85% מהנשים שנותרו בחיים לאחר תסחיף מי שפיר לעומת כ-7% פגיעה נוירולוגית קבועה בסדרה מאוחרת יותר משנת 2005 של טופנל וחבריו.
הטיפול בתסחיף מי שפיר כולל מתן נמרץ של מוצרי דם, הנשמה, ומתן תרופות אשר מטרתן לשפר את פעילות הלב של היולדת. לעיתים קיים צורך דחוף בכריתת הרחם בשל דימום בלתי נשלט מתוכו בשילוב עם שימוש בחסימת כלי דם המובילים לרחם בצינטור (באנגיוגרפיה) על מנת להשתלט על הדמם המסיבי, הנשמה ומעקב חודרני של לחץ הדם הם הכרחיים במקרים רבים בשל הפגיעה הרב מערכתית ומצב ההלם. בנוסף בשל ירידת אספקת הדם והחמצון לרקמות הגוף השונות תיתכן גם פגיעה כילייתית וכבדית ונזק נוירולוגי שעלול להתבטא באבדן הכרה ממושך ובנזק מוחי מתמיד בחלק מהמקרים. לעיתים הפגיעה חמורה ביותר וכל אמצעי ההחייאה, האמצעים הכירורגיים ומתן מסיבי של מוצרי דם נכשלים ולא ניתן להציל את חיי היולדת . בשל ירידת רמת החמצן בדם (היפוקסיה) קיימת גם פגיעה בעובר הכוללת פגיעה מוחית, שיתוק מוחין ועליה משמעותית בתמותה בלידה ולאחריה.
לסיכום, תסחיף מי שפיר הוא אחד המצבים המסוכנים ביותר במיילדות אך עם השיפור בטיפול הרפואי יש תחזית טובה יותר כיום ליולדת ועוברה במקרים הקלים אך למרבה הצער הסיכון נותר גבוה מאד הן לאם והן לעובר במקרי תסחיף מי שפיר קשה.
